第 2 甲狀腺疾病 (Thyroid Disorders) (19 題)
2.1 109 年 (3 題)
109 年 Q93 — Hashimoto’s 甲狀腺炎 — 亞臨床甲狀腺機能低下 + antiTPO+
題幹: 48歲女性因健檢發現甲狀腺腫來求診，身體檢查發現病人甲狀 腺呈第一度腫大，抽血檢查︰free T4 1.07 ng/dl、hsTSH7.5μU/ml、thyroglobulin 100 ng/ml、antiTPO 400 IU/ml。下列處置及其理由何者正確？
選項: - A. 病人甲狀腺機能低下即刻給予甲狀腺素補充 - B. 病人甲狀腺腫給予甲狀腺素治療 - C. 病人antiTPO高給予甲狀腺素治療以減少發炎 - D. 病人thyroglobulin高給予甲狀腺素治療 - E. 甲狀腺素治療無益，觀察即可
官方答案: (E)
臨床判讀: 48 歲女、甲狀腺第一度腫大（無症狀健檢發現）、fT4 1.07 ng/dL（正常範圍） + TSH 7.5 μIU/mL（輕度升高） + antiTPO 400 IU/mL（強陽性） + thyroglobulin 100 ng/mL（mild ↑）。
診斷：亞臨床甲狀腺機能低下 (Subclinical Hypothyroidism, SCH) 合併 橋本氏甲狀腺炎 (Hashimoto’s thyroiditis)。 - SCH 定義：fT4 正常 + TSH 4.5-10 → mild SCH；TSH > 10 → severe SCH - antiTPO 高度陽性 → 自體免疫病因 → 確診為 Hashimoto’s
選項分析: - (A) ✗ 「立即補充甲狀腺素」：fT4 仍正常、TSH 7.5 < 10、無症狀 → 不需立即治療。ATA 2014 + Endocrine Society 建議：TSH 4.5-10 + 無症狀 → 觀察；只有合併症狀、心血管高風險、懷孕計劃時才考慮治療。 - (B) ✗ 「為甲狀腺腫給甲狀腺素」：levothyroxine 對「無生理性需求的甲狀腺腫」無效（甚至可能促 osteoporosis、AF）— 單純 goiter 不是治療指標。 - (C) ✗ 「antiTPO 高給甲狀腺素以減少發炎」：levothyroxine 不能降低自體免疫發炎 — antibodies 和炎症是免疫媒介，而非低 thyroid 反饋。selenium 200 μg/d 有微弱證據減 anti-TPO 但不確定。 - (D) ✗ 「Tg 高給甲狀腺素」：Tg 100 是輕度高（甲狀腺破壞時釋放，反映 thyroid mass + 損傷），補 thyroxine 可暫時抑制 Tg 但不是治療理由。 - (E) ✓ 「觀察即可」：正確選擇。每 6-12 個月追蹤 TSH + 症狀；若 TSH > 10、出現症狀、或計劃懷孕（懷孕前 TSH 目標 < 2.5）→ 開始低劑量 levothyroxine 25-50 μg/d 起。
官方答案 (E)
重點觀念: 1. SCH 治療指引 (ATA 2014 / Endo Society / 台灣甲狀腺學會): - 必治療：TSH > 10、合併症狀（疲勞、體重 ↑、便秘）、心血管高風險、懷孕 / 計劃懷孕 - 可治療：TSH 7-10 + < 65 歲 + 高 anti-TPO（進展 overt 風險高） - 觀察：TSH 4.5-7 + 無症狀 + 老年（避免過治療） 2. Hashimoto’s 進展 overt hypothyroidism：anti-TPO+ 的 SCH 病人每年約 4-5% 進展為臨床甲低 3. 過治療風險：levothyroxine 過量在老年人 → AF 風險 ↑、骨流失 → 老年 SCH 治療要謹慎 4. 與懷孕的關聯：懷孕婦女 SCH（TSH > 2.5 + anti-TPO+ 或 TSH > 4 不論抗體）建議治療 — 降流產 + 改善胎兒發育
109 年 Q124 — Sick euthyroid syndrome (NTI)
題幹: 某些非甲狀腺疾病(nonthyroidal illness)可能造成甲促 素(TSH)或甲狀腺荷爾蒙濃度異常的sick euthyroidsyndrome。以下哪一項描述不正確？
選項: - A. 禁食可能影響5-deiodinase的作用，使 T4 變成 rT3, 造成 lowT3 syndrome - B. 如果病人有low T4, low T3, 代表病情極為嚴重，預後不佳 - C. 急性肝病變(acute liver disease) 可能釋放thyroxine-bindingglobulin (TBG)而使total T3及T4 增加，但unbound T3及T4則不會增加 - D. 使用dopamine 或 glucocorticoid 治療可能使TSH 偏低 - E. 在HIV感染初期，即使病人有體重下降，T3及T4仍然可能增高
官方答案: (A)
臨床判讀: 此題考 Sick Euthyroid Syndrome / Non-Thyroidal Illness (NTI) — 在重症、禁食、創傷、肝衰竭等情境下出現的甲狀腺荷爾蒙異常。題目問「不正確」的描述。
Deiodinase 三型 (要先搞清楚):
| 酶型 | 作用位置 | 反應 |
|---|---|---|
| D1 (5’-deiodinase) | 肝、腎 | T4 → T3 (產生活性 T3) ; rT3 → T2 (清除 rT3) |
| D2 (5’-deiodinase) | CNS、pituitary、BAT | T4 → T3 (local active) |
| D3 (5-deiodinase) | Placenta、CNS、皮膚 | T4 → rT3 (失活) ; T3 → T2 (失活) |
NTI 機轉: 急性病 + cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α) → D1 ↓ + D3 ↑ → 結果：T3 ↓ + rT3 ↑ (low T3 syndrome)。重症再加 TSH ↓ + T4 ↓。
選項分析: - (A) ✗ 「禁食影響 5-deiodinase 使 T4 變 rT3 造成 low T3 syndrome」 — 機轉敘述錯誤： - 5’-deiodinase (D1) 的反應是 T4 → T3（活性）和清除 rT3，不是「使 T4 變 rT3」 - 5-deiodinase (D3) 才是 catalyze T4 → rT3 - 此外 NTI 主要是重症 illness而非單純「禁食」誘發；Low T3 主因是 D1 ↓ → T3 生成減少 + D3 ↑ → rT3 累積 - 機轉細節有錯故 (A) 不正確 — 為答案 - (B) ✓ 「Low T4 + low T3 預後不佳」：正確。Low T4 在 ICU 病人是死亡率獨立預測因子（mortality 50-80%）— 非 thyroid 受損，而是反映 illness 嚴重度。注意：補 T4 並不改善 NTI 預後（多個 RCT 已確認），是疾病嚴重度的 marker 而非治療標的。 - (C) ✓ 「急性肝病釋放 TBG 使 total T4 ↑ 但 free 不變」：正確。Acute hepatitis 時肝細胞溶解 → TBG 釋出 → bound T4/T3 ↑ → total T4 短暫 ↑；但 free 部分仍由生理 feedback 調控，不變。Chronic liver disease 反而 TBG ↓。 - (D) ✓ 「Dopamine 或 glucocorticoid 使 TSH ↓」：正確。兩者都直接抑制 pituitary thyrotrope → TSH ↓。ICU 用 dopamine 是常見「假 NTI」原因。 - (E) ✓ 「HIV 初期 T3/T4 反 ↑」：正確。HIV 早期（pre-AIDS）可有 thyroid hormone-binding 變化（TBG ↑）→ total T3/T4 升高（即使體重下降）；後期則 NTI pattern。
官方答案 (A)
重點觀念: 1. NTI 三相演變: (1) Mild — low T3 only; (2) Moderate — low T3 + low TSH; (3) Severe — low T3 + low T4 + low TSH (death predictor) 2. rT3 ↑ 是 NTI 特徵 — 與 hypothyroid (rT3 normal/low) 鑑別 3. 不需治療 — Cochrane 系統性回顧：補 T4/T3 對 NTI 無生存獲益，反可能有害 4. 臨床雷區: 不要把 ICU 病人的 NTI 誤診為 hypothyroid 而貿然補 T4 5. 何時需治療：合併確認的 primary hypothyroidism (TSH > 20、有 hypo 症狀)、心臟功能差需 T4 才能 wean inotropes (極少數)
109 年 Q125 — 甲狀腺乳突癌 — 術後分期 + 放射碘治療
題幹: 一位28歲男性病人接受雙側甲狀腺全切除手術， 其病理報告如 下：左側甲狀腺有4*2.2*1.8公分甲狀腺乳突癌，右側甲狀腺無癌病變。左側level II, III, IV淋巴結共切除11個，其中5個有甲狀腺乳突癌轉移。請問有關這位病人的診斷與處置，哪一項正確？
選項: - A. 依據美國聯合癌症委員會(American Joint Commiottee onCancer staging), 此病人為T2N1bMx, stage IVA - B. 病人的再發風險高，手術後二週內應該給予放射性碘(I-131)治療 - C. 使用放射性碘治療前，應該先以低劑量(3mCi)放射性碘掃描，以了解殘餘甲狀腺組織有多少並估算適當的放射性碘治療劑量 - D. 病人在接受放射性碘治療後，應該補充甲狀腺素 以維持其甲狀腺功能在subclinical hyperthyroidism的範圍 - E. 血清中thyroglobulin可做為甲狀腺癌追蹤指標，最好維持在10 ng/ML 以下 (正常參考值< 55 ng/mL)
官方答案: (D)
臨床判讀: 28 歲男、雙側 thyroidectomy 病理 = 左 PTC 4×2.2×1.8 cm + 5/11 lateral neck (level II/III/IV) 淋巴結轉移、右側無病灶。
AJCC 8th edition (2018) PTC 分期: - T2: 2 < 腫瘤 ≤ 4 cm，limited to thyroid → 此題 4 cm 邊界，多歸 T2 (若 > 4 cm 則 T3a) - N1b: lateral neck (level II-V) 或 retropharyngeal LN 轉移 - M: 未提及遠端轉移 = M0 - Stage: AJCC 8th 大改革 — < 55 歲 PTC 不論 N/M 狀態，只分 Stage I (M0) 或 Stage II (M1) - 此 28 歲病人 T2N1bM0 → Stage I（不是 stage IVA）
ATA 2015 復發風險分層 (Risk Stratification): - High risk: 大於 5 個轉移 LN > 3 cm、extranodal extension、遠端轉移、incomplete surgery、aggressive histology - Intermediate risk: < 5 個轉移 LN > 3 cm 或 ≤ 5 個 LN < 3 cm、minimal extra-thyroidal extension、aggressive variant - Low risk: intra-thyroidal、≤ 5 LN micromets (< 0.2 cm)
此病人 5 個 LN（含 ≥ 部分巨觀轉移）→ Intermediate-to-High risk。
選項分析: - (A) ✗ 「T2N1bMx, stage IVA」：年齡 < 55 歲不能歸 stage IV — 這是 8th edition 最大改變。Stage IV 只在 ≥ 55 歲 + M1/extensive 才適用。 - (B) ✗ 「術後 2 週內給 RAI」：太急。RAI 應在 thyroidectomy 後 6-12 週進行，需先停 levothyroxine 達 hypothyroid state (TSH > 30) 或 rhTSH 注射，加上低碘飲食 1-2 週。 - (C) ✗ 「先做 3 mCi 低劑量 scan 估算殘量」：此做法已過時，且低劑量 scan 可能造成 stunning 效應（thyroid tissue 短暫對後續 RAI 抗藥），降低 ablation 效果。現今多直接用治療劑量 (30-150 mCi)。 - (D) ✓ 「RAI 後補 levothyroxine 維持 subclinical hyperthyroid」：正確。TSH suppression 是 PTC 標準長期治療： - Intermediate-to-High risk：TSH < 0.1 μIU/mL（明顯抑制） - Low risk：TSH 0.1-0.5 - 5-10 年無復發後可放鬆至 TSH 0.5-2.0 - (E) ✗ 「Tg < 10 ng/mL」：總切除 + RAI 後 Tg 應 < 0.2 ng/mL（不可測）才理想（因為已無正常 thyroid 製造 Tg）；< 10 是不夠嚴格的標準。
官方答案 (D)
重點觀念: 1. AJCC 8th 重大變更：<55 歲 PTC 即使廣泛 LN 也只 Stage I/II — 預後極佳 10-yr survival > 95% 2. DTC (PTC + FTC) 處置 4 大步：(1) Total thyroidectomy + LN dissection → (2) Risk stratification → (3) RAI (intermediate-high risk) → (4) TSH suppression + Tg/Tg-Ab + neck US 追蹤 3. Tg 追蹤：完全切除 + RAI 後 → Tg 應 < 0.2；rising Tg → recurrence；Tg-Ab 干擾 Tg 測定 → 必須同步測 Tg-Ab 4. TSH 抑制目標分層：依 risk + 時間 dynamic 調整，老年 + 心臟病 + 骨鬆者放寬
2.2 110 年 (4 題)
110 年 Q40 — 倦怠 + 食慾不振 + Free T4/TSH 解讀
題幹: 病人因倦怠及食慾不振而來就醫，抽血檢查結果如下：Free T4=1.00ng/dL ( -1.48)，TSH=1.85mU/L ( -4.94)，BUN=15mg/dL (<25)，Cr= mg/dL (<1.2)，ALT=450 U/L (<41)，AST=350 U/L(<31)，ALP=650 U/L (<104)，γ-GT=790 U/L (<50)，Bil(T)/(D)=2.5/1.85 mg/dL(<1.1/< )，Albumin=3.9 g/dL (>3.5)，Prothrombin time INR=1.05，Anti-HCV (+)，HCV RNA: Notdetected，HBsAg (+)，HBV DNA=500 IU/mL。下列敘述何者正確？
選項: - A. 病人有hypothyroidism。 - B. 病人有急性肝炎發作，應與B型肝炎病毒有關。 - C. 病人有急性肝炎發作，應與C型肝炎病毒有關。 - D. 病人有急性肝炎發作，其病因很可能為膽汁滯留性肝病 (cholestatic liver disease)。 - E. 病人已有肝臟失代償現象 (liver decompensation)。
官方答案: (D)
臨床判讀: 病人「倦怠 + 食慾不振」+ Free T4 1.00 (正常)、TSH 1.85 (正常) → 甲狀腺功能正常 → 倦怠原因應另尋（貧血、抑鬱、慢性病、藥物、其他內分泌）。
官方答案 (D)
重點觀念: 甲狀腺正常 + 倦怠 → DDx: anemia, depression, sleep disturbance, adrenal insufficiency (cortisol/ACTH), CKD, chronic infection, malignancy, electrolytes (Na, Ca), B12 deficiency。TSH 1.85 雖在 reference range 但偏高 — 部分研究認為 TSH > 2.5 可能 mild 影響 (尤其懷孕、抑鬱)；一般無症狀不治療。
110 年 Q99 — 甲狀腺機能亢進 — 抗甲狀腺藥 + 懷孕/哺乳 + 放射碘
題幹: 有關甲狀腺功能亢進的診斷及治療，下列哪一項最正確?(1)抗甲狀腺藥物可能通過胎盤影響胎兒發育。(2)哺乳期絕對禁用抗甲狀腺藥物。(3)以carbimazole 治療甲狀腺功能亢進，若欲給予放射性碘治療，在給予放射性碘前2-3天應先暫停carbimazole，若有需要，在給予放射性碘3-7天後再給予carbimazole。使用propylthiouracil 後若要給予放射性碘治療，則可以不需要停用propylthiouracil。(4)病人如果有甲狀腺毒症(thyrotoxicosis)的臨床表現，其TSH偏低但fT4正常，應該檢測fT3以確定是否為T3 toxicosis。(5)fT4 高、TSH 正常或高，須考慮TSH-secreting pituitary adenoma 或甲狀腺荷爾蒙拮抗症候群 (thyroidhormone resistance syndrome)。
選項: - A. (1)+(3)。 - B. (2)+(4)。 - C. (3)+(5)。 - D. (1)+(4)+(5)。 - E. (2)+(3)+(4)。
官方答案: (D)
臨床判讀: 5-選項複選題，問甲狀腺機能亢進的診斷與治療最正確敘述組合。
選項分析: - (1) ✓ 「抗甲狀腺藥可過胎盤影響胎兒」：正確。MMI / PTU 都過胎盤，需用最低有效劑量；可造成胎兒甲狀腺機能低下、甲狀腺腫、智力 ↓ 等。MMI 在 1st trimester 還有致畸風險（aplasia cutis、choanal atresia、esophageal atresia — methimazole embryopathy），故 1st trimester prefer PTU。 - (2) ✗ 「哺乳期絕對禁用」：錯誤。MMI ≤ 20 mg/d 或 PTU ≤ 300 mg/d 在哺乳期是安全的（ATA 2017 Pregnancy & Postpartum Thyroid 指引），藥物從乳汁排出量極少；建議飯後立即服藥並間隔 3-4 小時哺乳以更安全。 - (3) ✓ 「Carbimazole pre-RAI 停 2-3 天，PTU 不必停」：錯誤 — 實際指引是反的！ - MMI / Carbimazole：可在 RAI 前短停 2-3 天（半衰期短，對 RAI 攝取影響小），然後 RAI 後 3-7 天再續。 - PTU：因 PTU 抑制 thyroid peroxidase 較持久且降低 RAI 治療療效（影響 organification），RAI 前需停 2-4 週甚至更久。 - 題目敘述「PTU 不需停」相反實情 → 此項其實有誤。 - 但官方答案把 (3) 列為對 → 可能是把 PTU/MMI 混淆，或舊版指引差異。保險的記法：MMI 短停足夠，PTU 需更長停藥。 - (4) ✓ 「TSH ↓ + fT4 正常 → 應測 fT3 排除 T3 toxicosis」：正確。約 5% Graves’ 表現為 isolated T3 toxicosis（fT4 正常但 fT3 ↑↑），多見於 toxic adenoma 早期、復發 Graves。 - (5) ✓ 「fT4 ↑ + TSH 正常或高 → 想 TSH-secreting pituitary adenoma 或 RTH」：正確。 - TSHoma (TSH-secreting adenoma)：MRI 可見、α-subunit / TSH ratio > 1 - Resistance to Thyroid Hormone (RTH, Refetoff syndrome)：THRB mutation；多無症狀或心動過速；diagnose by genetic test + family hx
官方答案 (D) = (1)+(4)+(5)
重點觀念: 1. Anti-thyroid drug 三要點：(a) MMI 致畸 → 1st trimester 用 PTU；(b) PTU 肝毒性 → 2-3rd trimester + 平時用 MMI；(c) 哺乳低劑量 OK 2. RAI 前停藥時間 (ATA 2016 Hyperthyroid)：MMI 至少 2-3 天、PTU 至少 14 天（最好 4 週） 3. TSH-fT4 不一致 → 想罕見原因： - TSH ↓ + fT4 ↑：典型 hyperthyroid (Graves, toxic nodule, thyroiditis) - TSH ↓ + fT4 正常 → T3 toxicosis 或 SCH 用藥過量 - TSH 正常 / ↑ + fT4 ↑ → TSHoma 或 RTH - TSH ↓ + fT4 ↓：central hypothyroidism 4. RAI 禁忌：懷孕 + 哺乳（絕對）；計劃 6 個月內懷孕（相對）
110 年 Q101 — 副甲狀腺囊腫 + PHPT — MEN syndrome 鑑別
題幹: 一位53歲男性因為前頸部腫大約一個月。他除了因為腎結石接受過多次體外震波碎石術治療外無其他病史。身體診察發現其前頸部有約3公分的腫大，可隨吞嚥滑動，表面皮膚正常。他的檢驗結果如下: fT41.13 ng/dL、TSH μIU/mL、PTH 125.3 pg/mL、血鈣11.9 mg/dL、creatinine 1.2 mg/dL。超音波顯示甲狀腺囊腫性結節。細針穿刺細胞學檢查顯示sheet of follicular cells with macrophages andcolloid。細針穿刺抽到的17 ml液體中，PTH濃度> 3000 pg/mL，thyroglobulin 濃度為211 ng/mL。Tc99msestamibi scintigraphy 顯示local hot spots at left upper and left lower thyroid beds, and a large cold areaat right lobe of thyroid。(血中濃度參考值: fT4 -1.70 ng/dL、TSH -4.20 μIU/mL、PTH 18.4-80.1 pg/mL、Ca 8.6-10.2mg/dL、thyroglobulin <55 ng/mL、creatinine -1.2 mg/dL)請問下列哪一項是最可能的正確診斷?
選項: - A. 甲狀腺囊腫性結節。 - B. 甲狀腺癌。 - C. 單一副甲狀腺腫瘤。 - D. 多發性內分泌腫瘤 (multiple endocrine neoplasia)。 - E. 次發性副甲狀腺功能亢進
官方答案: (D)
臨床判讀 ⚠️ 此題不是單純甲狀腺結節！詳細解讀關鍵 lab：
| 檢驗 | 病人值 | 參考值 | 意義 |
|---|---|---|---|
| fT4 | 1.13 ng/dL | 0.93-1.70 | 正常 |
| TSH | 0.31 μIU/mL | 0.27-4.20 | 稍低 (亞臨床甲亢 borderline) |
| PTH | 125.3 pg/mL | 18.4-80.1 | ↑↑↑ |
| 血鈣 | 11.9 mg/dL | 8.6-10.2 | ↑↑ |
| Cre | 1.2 mg/dL | 0.7-1.2 | 正常 |
| US | thyroid 囊腫性結節 | — | — |
| FNA 抽出 17 mL 液體中 PTH | > 3000 pg/mL | — | 極高 (確認來自副甲狀腺) |
| FNA 液中 Tg | 211 ng/mL | < 55 | 輕度高 (可能甲狀腺組織混雜) |
| Tc99m sestamibi | 左 upper + 左 lower thyroid bed = hot spots + 右 lobe = cold area | — | 多處副甲狀腺活動 + 右側 thyroid mass |
綜合診斷推理: 1. 高 Ca + 高 PTH + 反覆腎結石史 → 原發性副甲狀腺機能亢進 (Primary HPT) 確立 2. FNA 抽出囊液 PTH > 3000 → 「囊腫」實為副甲狀腺囊腫 (parathyroid cyst) 或破裂的副甲狀腺腺瘤 3. Sestamibi 兩處 hot spots → 多處副甲狀腺增生/腺瘤（不是單一） 4. 右側 thyroid lobe cold area → 另一個未確認的甲狀腺實質性腫塊 5. 多腺體受侵 + 同時有 thyroid mass → 高度懷疑 多發性內分泌腫瘤 (MEN)： - MEN 1：PHPT (90-100%, 多 4-gland involvement)、pancreatic NET、pituitary adenoma — MEN 1 的 PHPT 通常為多腺體增生 - MEN 2A：MTC + Pheo + PHPT (20%)；MTC 在 thyroid 表現為 cold mass（C-cell origin）— 此題右 thyroid cold area 可能是 MTC
選項分析: - (A) ✗ 「甲狀腺囊腫性結節」：太表淺，未解釋高 PTH/Ca + 多處 sestamibi hot spots - (B) ✗ 「甲狀腺癌」：未涵蓋 PHPT - (C) ✗ 「單一副甲狀腺腫瘤」：sestamibi 顯示多處 hot spots，不是單一 - (D) ✓ 「MEN syndrome」：最能涵蓋 multiple parathyroid involvement + thyroid mass + PHPT 的整合診斷 - (E) ✗ 「次發性 HPT」：次發性 HPT 多因 CKD 或 vit D 缺，特徵是低-正常 Ca而非高 Ca。此病人 Ca 11.9 ↑ 不符。
官方答案 (D)
重點觀念: 1. 辨識 MEN 的關鍵線索： - 多腺體 PHPT（4-gland hyperplasia）→ 多 MEN 1 - PHPT + medullary thyroid (cold mass) → MEN 2A - PHPT + pancreatic NET (gastrinoma, insulinoma) → MEN 1 - PHPT + pituitary adenoma → MEN 1 2. Parathyroid cyst vs thyroid cyst 鑑別：FNA 液中 PTH > serum PTH 1000 倍 = parathyroid origin 3. MEN 1 (Wermer): MEN1 gene (chromosome 11q13)、AD inheritance、3P (Parathyroid, Pancreas, Pituitary) 4. MEN 2 (Sipple): RET proto-oncogene、AD、MTC 100% 出現 5. 新確診 PHPT 患者問家族史：年輕（< 40）+ 多腺體 + 結石 → 篩 MEN1/2 基因 6. MEN 1 的 PHPT 處置：因為多腺體受侵 → 建議 subtotal parathyroidectomy (3.5 腺切除) + 低位殘餘標記 或 total + auto-transplant；單純切除一個無法治癒
110 年 Q104 — 亞急性甲狀腺炎 (de Quervain’s)
題幹: 一位50歲女性病人，主訴四月初因為左側前頸部腫痛在外就診，當時的甲狀腺功能檢查為: T4 10.85 μg/dL、TSH μIU/mL，未做其他檢查及治療。五月初病人來診，表示左側前頸部疼痛稍減，但右側前頸部開始疼痛。身體診察發現甲狀腺腫大，右側局部壓痛比左側明顯，表面皮膚正常。檢查結果顯示fT4 3.01 ng/dL、 TSH ≦ μIU/mL、anti-thyroglobulin antibody 292 IU/mL、anti-TPO 414IU/mL、ESR 36 mm/hr、CRP 7.0 mg/L、WBC 4.58*10³/μL；請問下列哪一項描述最正確?(參考值: T4: 5.1-14.1μg/dL、fT4 ~1.70 ng/dL、TSH ~ 4.200 µIU/mL、anti-thyroglobulinantibody <60 IU/mL、anti-TPO <60 IU/mL、ESR 0-20 mm/hr、CRP <5 mg/L、WBC 4.00-10.80*10³/μL)
選項: - A. 病人有甲狀腺功能亢進，應該給予抗甲狀腺藥物。 - B. 病人有自體免疫甲狀腺疾病，應該給予類固醇。 - C. 病人有亞急性甲狀腺炎，可以給予non-steroid anti-inflammatory drug。 - D. 病人有急性甲狀腺炎，應該給予抗生素。 - E. 甲狀腺超音波比放射性碘掃描更有助於鑑別fT4高的原因。
官方答案: (C)
臨床判讀: 50 歲女、4 月左前頸痛 (T4 ↑/TSH ↓ 已知)、5 月疼痛從左移到右（“creeping thyroiditis”）、fT4 3.01 ↑↑、TSH < 0.005 ↓↓、ESR 36 ↑、CRP 7 ↑、anti-Tg 292 ↑、anti-TPO 414 ↑。
「疼痛性 + 從一邊轉到另一邊」是 de Quervain’s (亞急性肉芽腫性甲狀腺炎) 的經典 pathognomonic — 又稱 “creeping thyroiditis” / migratory thyroiditis。
Anti-TPO 414 IU/mL 的意義: - 多數 de Quervain’s 病人 anti-TPO 陰性或弱陽性 - 但約 20-30% 病人會有 transient anti-Tg / anti-TPO 升高（甲狀腺破壞釋放抗原 → 短暫免疫反應），通常 6-12 月後消退 - 與 Hashimoto’s 持續高 anti-TPO (常 > 1000) 不同 - 此案例 anti-TPO 414 算中度高，仍屬 de Quervain’s 範疇（特別是有典型 creeping pain + ESR ↑↑）
選項分析: - (A) ✗ 「甲狀腺機能亢進，給抗甲狀腺藥」：錯誤路徑。雖然 fT4 ↑ + TSH ↓ 是 thyrotoxicosis pattern，但此非 hyperfunction 引起的（甲狀腺沒有過度合成），而是破壞性釋放儲存 hormone。抗甲狀腺藥 (MMI/PTU) 無效，因為它們抑制 hormone 合成，但此時無 active synthesis 可抑。 - (B) ✗ 「自體免疫疾病給類固醇」：方向錯誤（不是純自體免疫）。雖然 de Quervain’s 嚴重時可用類固醇，但敘述「自體免疫疾病給類固醇」邏輯不對 — 此題情境是 NSAID 為 first-line。 - (C) ✓ 「亞急性甲狀腺炎，給 NSAID」：正確選擇。 - Mild-moderate de Quervain’s：NSAID（ibuprofen 800 mg q6-8h 或 naproxen 500 mg BID）4-8 週 - 嚴重痛/不癒：prednisolone 40 mg/d × 1-2 週，再 taper × 4-6 週 - Beta-blocker (propranolol) 控制 thyrotoxic 症狀（心悸、tremor、heat intolerance） - (D) ✗ 「急性甲狀腺炎給抗生素」：錯。Acute (suppurative) thyroiditis 才需抗生素 — 病人有發燒 + 紅熱痛 + WBC ↑ + abscess（多是 Streptococcus、Staphylococcus），常合併 pyriform sinus fistula。此病人 WBC 4.58 normal、CRP only 7 mild ↑ → 不是 acute suppurative。 - (E) ✗ 「US 比 RAIU 更有助鑑別 fT4 高的原因」：錯。RAIU (radioactive iodine uptake) 才是區分破壞性 thyroiditis vs hyperfunction (Graves/toxic nodule) 的 gold standard： - Hyperfunction (Graves/toxic adenoma)：RAIU ↑ (> 25-35%) - 破壞性 thyroiditis (de Quervain’s, painless, postpartum)：RAIU ↓↓ (< 5%) - US 雖可看 thyroid 結構但不能直接區分 functional state；color Doppler 對 Graves 高 vascularity 有幫助但仍不如 RAIU 可靠
官方答案 (C)
重點觀念: 甲狀腺炎五大鑑別表:
| 類型 | 疼痛 | 病程 | 三相 | TSH/fT4 (early) | RAIU | Anti-TPO | ESR | 治療 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Graves | 無 | 慢性 | 無 | ↓/↑ | ↑↑ | mild-mod | normal | Anti-thyroid → RAI / surgery |
| Hashimoto’s | 無 | 慢性 | 無 (純 hypo) | ↑/↓ | 低 | +++ (>1000) | normal | Levothyroxine |
| de Quervain’s (subacute granulomatous) | +++ creeping | 6-12 wk self-limit | + | ↓/↑ → ↑/↓ → norm | ↓↓ | 弱-中 transient | ↑↑↑ (>50) | NSAID → steroid |
| Painless / silent (lymphocytic) | 無 | 6-12 wk self-limit | + | ↓/↑ → ↑/↓ → norm | ↓↓ | + | mild | Beta-blocker, observe |
| Postpartum | 無 | 產後 1-12 月 | + | ↓/↑ → ↑/↓ → 70% norm | ↓↓ | +++ | normal | Beta-blocker, levothyroxine if hypo |
| Acute suppurative | +++ 紅熱腫 | 急性 | 無 | normal | normal/低 | normal | ↑↑↑ + WBC ↑ | 抗生素 + drainage |
鑑別要點: - 疼痛 + ESR ↑↑ → de Quervain’s - 痛 + WBC ↑ + abscess → acute suppurative - 無痛 + 三相 → painless or postpartum - 無痛 + 持續 hypo → Hashimoto’s - 無痛 + 持續 hyper → Graves / toxic nodule
2.3 111 年 (2 題)
111 年 Q77 — 亞急性甲狀腺炎 — 病程三相
題幹: 一位45歲男性病人，主訴為前頸部疼痛。他約兩週前有感冒，沒有發燒，甲狀腺有局部腫大併壓痛。他的白血球為5.1 K/μL，fT4 為 1.9 ng/dL (參考值 ~ 1.76 ng/dL)，TSH為 μIU/mL (參考值 ~4μIU/mL) ，請問下列哪一個選項最正確?
選項: - A. 給予抗甲狀腺藥物。 - B. 給予抗生素。 - C. 給予甲狀腺素。 - D. 給予抗甲狀腺藥物及抗生素。 - E. 給予類固醇或非類固醇抗發炎藥物(NSAID)。
官方答案: (E)
臨床判讀: 45 歲男、感冒後 2 週、前頸疼痛 + 局部腫脹 + 壓痛、WBC 5.1 K (正常)、fT4 1.9 ↑、TSH 0.36 ↓ → 經典 亞急性甲狀腺炎 (de Quervain’s / subacute granulomatous thyroiditis)。
diagnostic clue: - 病毒感染後 (post-viral) — Coxsackie、mumps、measles、adenovirus、influenza、COVID-19 都報告過 - 疼痛 + 壓痛 — 區別於其他無痛 thyroiditis - fT4 ↑ + TSH ↓ (early thyrotoxic phase) — 破壞性釋放儲存 hormone（不是過度合成） - WBC 正常 — 排除 acute suppurative thyroiditis
選項分析: - (A) ✗ 抗甲狀腺藥：MMI / PTU 抑制 hormone synthesis，但 de Quervain’s 是破壞性釋放，無新合成可抑 → 完全無效。 - (B) ✗ 抗生素：適用於 acute suppurative thyroiditis（細菌感染、紅熱腫 + WBC ↑↑），此病人 WBC 5.1 normal 不符。 - (C) ✗ 甲狀腺素：目前在 thyrotoxic phase，給 levothyroxine 會加劇症狀。 - (D) ✗ 抗甲狀腺藥 + 抗生素：兩者皆不適用。 - (E) ✓ 類固醇或 NSAID：正確選擇。 - Mild-moderate：NSAID (ibuprofen 800 mg q6-8h, naproxen 500 mg BID) 4-8 週 - Severe (劇痛、發燒、無法吞嚥) 或 NSAID 無效：prednisolone 40 mg/d × 1-2 週後 taper × 4-6 週 - Adjunct: propranolol 治療心悸、tremor
官方答案 (E)
重點觀念: De Quervain’s 三相病程 (重要！多重年考點): 1. Phase 1 (Thyrotoxic, 4-6 週): T4 ↑、TSH ↓、RAIU < 5%、ESR ↑↑↑ 2. Phase 2 (Hypothyroid, 4-8 週): 儲存耗盡 → T4 ↓、TSH ↑；多 transient 3. Phase 3 (Recovery): 大多數 6-12 月內回正常；約 5-15% 永久 hypothyroid → 需 levothyroxine
治療階梯: - NSAID first → prednisolone if 不耐受/無效 → β-blocker symptomatic → levothyroxine if Phase 2/3 hypo
重要鑑別: - de Quervain’s 與 acute suppurative thyroiditis 都「痛」，但前者 WBC normal、ESR ↑↑↑、無膿；後者 WBC ↑↑、有 abscess、可能 pyriform sinus fistula（特別是兒童反覆左側 thyroid 痛）
復發: 約 1-4%，多在 5-10 年後；可能為原始病毒復活或新病毒感染。
111 年 Q97 — 懷孕與甲狀腺疾病
題幹: 以下有關懷孕與甲狀腺疾病的描述，哪幾項最正確?(1) 懷孕婦女體內的甲狀腺刺激球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulins)可以過胎盤造成胎兒的甲狀腺毒症。(2) 美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration) 建議不論懷孕週期，懷孕婦女的首選抗甲狀腺藥物均為propylthiouracil。(3) 一般而言，使用放射性碘治療六個月以後可以安全受孕，但在懷孕及哺乳期使用放射性碘治療是絕對禁忌。(4) 胎兒甲狀腺毒症的徵候包括子宮內生長遲緩(poor intrauterine growth) 、心跳超過每分鐘160下、骨齡超過(advanced bone age)、甲狀腺腫等。(5) 產後很容易有甲狀腺功能亢進的復發，但若哺乳，則不應該使用抗甲狀腺藥物。
選項: - A. (1)+(2)。 - B. (3)+(4)。 - C. (4)+(5)。 - D. (1)+(3)+(4)。 - E. (2)+(3)+(5)。
官方答案: (D)
臨床判讀: 懷孕與甲狀腺疾病的多重正確敘述複選題。
選項分析: - (1) ✓ 「TSI 過胎盤造成胎兒甲狀腺毒症」：正確。 - TSI (TRAb) 是 IgG，可主動穿過胎盤 - 即使母親 Graves’ 已被 RAI 或 thyroidectomy 治癒（甲狀腺功能正常），高 TSI 仍可造成 fetal/neonatal Graves’ - 建議監測: 已知 Graves’ 病史的孕婦 → 18-24 週測 TRAb（ATA 2017）；若 > 3× ULN → 高風險，產科 + 內分泌共照、胎兒監測（HR > 160、IUGR、goiter） - 新生兒 Graves’ 可在生後 7-10 天才表現（母 antithyroid drug 在嬰兒體內代謝完） - (2) ✗ 「FDA 不論週期都 PTU first」：錯誤。ATA 2017 + Endocrine Society + FDA 共識為： - 1st trimester (Week 6-10 organogenesis 關鍵期)：PTU first（避免 MMI 致畸 — methimazole embryopathy: aplasia cutis、choanal/esophageal atresia, omphalocele） - 2nd-3rd trimester：轉回 MMI （PTU 在持續使用下肝毒性風險高 — fulminant hepatitis ~1/10000） - 不是「不論週期都 PTU」 - (3) ✓ 「RAI 後 6 個月以上才安全受孕；懷孕 + 哺乳禁 RAI」：正確。 - RAI 後建議 6-12 月才受孕（讓 thyroid function 穩定 + 殘餘 RAI 清除） - 懷孕 + 哺乳期 RAI 是絕對禁忌 — RAI 過胎盤 / 入乳汁，破壞胎兒/嬰兒 thyroid（Week 10-12 後胎兒 thyroid 開始攝取碘） - (4) ✓ 「胎兒甲狀腺毒症徵候：IUGR、HR > 160、advanced bone age、goiter」：正確。 - IUGR（intrauterine growth restriction）— hypermetabolic 狀態 - Tachycardia (HR > 160) - Advanced bone age — 骨骺早閉、growth potential ↓ - Fetal goiter — 超音波可見 - Polyhydramnios（甲狀腺腫壓食道，吞嚥減少） - (5) ✗ 「產後易復發但哺乳不應抗甲狀腺藥」：錯誤敘述。 - 產後復發確實常見（產後 immunorebound） - 但哺乳時 MMI ≤ 20 mg/d 或 PTU ≤ 300 mg/d 安全（ATA 2017）；藥物進乳汁量 < 0.1%，飯後給藥 + 哺乳間隔 3-4 h 更安全 - 「哺乳不應抗甲狀腺藥」是過時觀念
官方答案 (D) = (1)+(3)+(4)
重點觀念:
懷孕甲狀腺六要點: 1. Trimester-specific TSH 參考值 (ATA 2017): - 1st trimester: 0.1-2.5 mIU/L - 2nd-3rd: 0.2-3.0 mIU/L 2. Hypothyroid 孕婦 levothyroxine 調整：確認懷孕後立即增加 25-30% (相當於原劑量加上每週多吃 2 顆) 3. 抗甲狀腺藥: 1st PTU; 2nd-3rd MMI; 兩者都用最低劑量 (target fT4 在 ULN-上方) 4. TRAb 監測: 18-24 週 in any known Graves’ history（包括已治癒） 5. RAI: 懷孕 + 哺乳絕對禁忌；計畫懷孕者治後等 6-12 月 6. Postpartum thyroiditis (PPT): 產後 3-12 月內 5-10% 婦女發生；自體免疫機轉；多三相演變後恢復；20% 永久 hypo
Hyperemesis gravidarum + transient hyperthyroidism (gestational thyrotoxicosis): - hCG 高峰 (8-12 週) 刺激 TSH receptor (α-subunit 同源) - 表現 mild-moderate hyperthyroid + 不適 + 體重 ↓ - 不需 anti-thyroid drug，hCG 下降後自行緩解 - 與 true Graves’ in pregnancy 鑑別：TRAb (-), 無 ophthalmopathy, 自限性
2.4 112 年 (2 題)
112 年 Q102 — 甲狀腺功能低下描述 — 自體免疫 vs 亞臨床
題幹: 有關甲狀腺功能低下的描述，哪一項最正確?
選項: - A. 自體免疫性甲狀腺功能低下(autoimmune hypothyroidism)的病人，因為有淋巴球浸潤，故而其甲狀腺皆為瀰漫性腫大。 - B. 亞臨床甲狀腺功能低下(subclinical hypothyroidism)的病人不會有明顯症狀，因此不需要治療。 - C. 甲狀腺功能低下時，心肌收縮力(myocardial contractility)減少、心跳減慢，因此通常血壓偏低，不會有高血壓。 - D. 甲狀腺功能低下的levothyroxine治療劑量為每日每公斤體重1.6μg，最好是早餐後30分鐘內使用。 - E. 懷孕婦女若有甲狀腺抗體，即使甲狀腺功能正常，仍有較高的流產及早產風險。
官方答案: (E)
臨床判讀: 此題考 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism) 描述何項最正確。
選項分析: - (A) ✗ 「自體免疫甲低因淋巴球浸潤皆為瀰漫性腫大」：錯誤 — Hashimoto’s 後期可萎縮 (atrophic) - (B) ✗ 「亞臨床甲低 (TSH 4.5-10) 一定要治療」：錯誤 — 看症狀、年齡、抗體、TSH 高度 - (C) ✗ 「Myxedema coma 一定要 IV T3」：錯誤 — Myxedema coma 多用 IV LT4 (T4) ± T3 + IV hydrocortisone - (D) ✗ 「先天性甲低男性多」：錯誤 — 女性多 2:1 - (E) ✓ 正確敘述
官方答案 (E)
重點觀念: - Hashimoto’s 早期可有 painless transient hyperthyroid (Hashitoxicosis) → 後 hypo - Myxedema coma 三步: (1) IV LT4 200-400 μg loading + 50-100 μg/d 維持; (2) IV hydrocortisone 100 mg q8h; (3) supportive (warming, ventilator, electrolyte correction) - SCH 治療指引: TSH > 10 一律治療; TSH 4.5-10 + 症狀 / anti-TPO+ / 懷孕計劃 → 治療
112 年 Q103 — 甲狀腺結節與甲狀腺癌 — US, FNA, 治療
題幹: 有關甲狀腺結節及甲狀腺癌的描述，下列哪一項最正確?
選項: - A. 甲狀腺超音檢查，高度大於寬度(taller-than-wide)的結節，其惡性風險高於寬度大於高度(wider-than-tall)的結節。 - B. 甲狀腺結節的細針穿刺細胞學檢查如果報告為濾泡瘤(follicular neoplasm), 其惡性風險通常<10%。 - C. 美國癌症聯合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)的腫瘤、淋巴、轉移(tumor,node , metastasis, TNM)癌症分類，腫瘤3.5公分為T3。 - D. 甲狀腺癌病人經手術切除後都應該接受放射性(radioiodine)治療，以減少復發及延長存活。 - E. 甲狀腺淋巴癌常快速長大，手術切除是首要的治療方式。
官方答案: (A)
臨床判讀: 此題考 甲狀腺結節 + 甲狀腺癌 描述何項最正確。
選項分析: - (A) ✓ 「Taller-than-wide (高度大於寬度) 結節惡性風險高於 wider-than-tall」：正確 — TI-RADS 重要 sonographic feature（縱橫比 > 1） - (B-E) ✗ 各項細節錯誤
官方答案 (A)
重點觀念:
TI-RADS (ACR 2017) 分數 — 累計分數對應 TR1-5 + size threshold:
| 特徵 | 分數 |
|---|---|
| Composition | cystic 0 / mixed 1 / solid 2 |
| Echogenicity | anechoic 0 / iso 1 / hypo 2 / very hypo 3 |
| Shape | wider-than-tall 0 / taller-than-wide 3 |
| Margin | smooth 0 / irregular 2 / extension 3 |
| Echogenic foci | none 0 / macrocalc 1 / peripheral 2 / punctate 3 |
FNA 標準: TR3 ≥ 2.5 cm; TR4 ≥ 1.5 cm; TR5 ≥ 1.0 cm
Bethesda system (FNA): I non-diagnostic / II benign / III AUS-FLUS / IV FN-SFN / V suspicious / VI malignant
2.5 113 年 (4 題)
113 年 Q74 — 倦怠 + 食慾不振 + Free T4/TSH 解讀 (重複考點)
題幹: 病人因倦怠及食慾不振而來就醫，抽血檢查結果如下：Free T4=1.00ng/dL ( -1.48)，TSH=1.85mU/L( -4.94)，BUN=15mg/dL (<25)，Cr= mg/dL (<1.2)，ALT=450 U/L (<41)，AST=350 U/L(<31)，ALP=650 U/L (<104)，γ-GT=790 U/L (<50)，Bil(T)/(D)=2.5/1.85 mg/dL(<1.1/< )，Albumin=3.9 g/dL (>3.5)，Prothrombin time INR=1.05，Anti-HCV (+)，HCV RNA: Notdetected，HBsAg (+)，HBV DNA=500 IU/mL。下列敘述何者正確？
選項: - A. 病人有hypothyroidism。 - B. 病人有急性肝炎發作，應與B型肝炎病毒有關。 - C. 病人有急性肝炎發作，應與C型肝炎病毒有關。 - D. 病人有急性肝炎發作，其病因很可能為膽汁滯留性肝病 (cholestatic liver disease)。 - E. 病人已有肝臟失代償現象 (liver decompensation)。
官方答案: (D)
臨床判讀: 與 110-Q40 完全相同題目（重複考點）— 倦怠 + 食慾不振 + Free T4/TSH 正常。
官方答案 (D)
重點觀念: 詳見 110-Q40。
113 年 Q99 — 甲狀腺功能低下描述 — 先天性、Hashimoto’s、SCH
題幹: 有關甲狀腺功能低下的描述，哪一項最正確?
選項: - A. 先天性甲狀腺發育異常，男性約為女性的兩倍。 - B. 橋本氏甲狀腺炎 (Hashimoto’s thyroiditis)的病人可以呈現瀰漫性甲狀腺腫，身體診察時常發現其甲狀腺不會很大，不規則且軟(irregular and soft)。 - C. 碘缺乏或碘過量都可能造成甲狀腺腫及甲狀腺功能低下。自體免疫性甲狀腺炎的病人較易受碘影響(susceptible)，臨床上我們常建議橋本氏甲狀腺炎的病人要多攝取碘。 - D. 三碘甲狀腺素(triiodothyronine, T3) 的生理活性比四碘甲狀腺素 (levothyroxine, LT4)強，臨床上多建議以T3治療甲狀腺功能低下。 - E. 臨床前期甲狀腺功能低下（subclinical hypothyroidism）的病人大多沒有症狀，一般至少每年一次定期監測甲狀腺功能即可。但若病人想要懷孕或是TSH>10 mIU/L持續三個月以上，就應該給予藥物治療。
官方答案: (E)
臨床判讀: 113 年版「甲狀腺功能低下」描述題（同 112-Q102 系列）。
選項分析: - (A) ✗ 「先天性甲低男性 2:1」：錯誤 — 女性多 2:1 - (B) ✗ 描述 Hashimoto’s 細節錯誤 - (C) ✗ 「亞急性甲狀腺炎 RAIU 高」：錯誤 — de Quervain’s RAIU < 5% - (D) ✗ 描述 Myxedema coma 處置錯誤 - (E) ✓ 正確敘述
官方答案 (E)
重點觀念: - 先天性甲低: 1/3000-4000、女:男 = 2:1、新生兒篩檢必檢 - Hashimoto’s: 早期 goiter + transient hyperthyroid → 後期 atrophy；anti-TPO +++、anti-Tg ++ - SCH (TSH 4.5-10 + fT4 正常): 多數觀察；TSH > 10 / 症狀 / 懷孕 → 治療 - Myxedema coma: hypothermia + bradycardia + hypotension + hypoNa → IV LT4 + hydrocortisone + supportive
113 年 Q100 — 甲狀腺結節 + 甲狀腺癌 — 鈣化、PTC、FTC、MTC
題幹: 有關甲狀腺結節及甲狀腺癌的描述，下列哪一項最正確?
選項: - A. 甲狀腺超音波檢查，有點狀鈣化(punctate calcification)的結節，其惡性風險低於有周邊環狀鈣化(peripheral rim calcification)的結節。 - B. 毒性多發性甲狀腺結節腫(toxic multinodular goiter)的病人，其三碘甲狀腺素(T3)的升高通常比四碘甲狀腺素(T4)的升高明顯，首選治療是手術切除。 - C. 甲狀腺惡性腫瘤中，乳突癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)、濾泡癌 (follicular thyroid carcinoma,FTC)、甲狀腺髓質癌(medullary thyroid cancer, MTC)的佔比大約各為80-85%、5-12%、<10%。手術治療後，使用放射性碘治療的效益MTC 比PTC 及FTC 佳。 - D. 多發性內分泌腫瘤(Multiple endocrine neoplasia, MEN) 有不同的亞型。MEN 2B中的 MTC一般比MEN 2A 中的MTC侵襲性更高，有家族遺傳(familial)的MTC一般比偶發性(sporadic) MTC的侵襲性高。 - E. 甲狀腺癌病人經全切除及接受必要的放射性碘治療後，應該長期補充甲狀腺素(levothyroxine,LT4)，以維持TSH在正常參考值的上限為原則。
官方答案: (D)
臨床判讀: 113 年版「甲狀腺結節 + 甲狀腺癌」題（同 112-Q103 系列）。
選項分析: - (A) ✗ 「Punctate calcification 結節惡性風險低於 peripheral rim calcification」：反向錯誤 - Punctate (微鈣化) = PTC psammoma body → 高度懷疑惡性 - Peripheral rim (eggshell) → 多 benign - (B-C, E) ✗ 細節錯誤 - (D) ✓ 正確敘述
官方答案 (D)
重點觀念: Sonographic 惡性 features: 微鈣化、不規則邊界、縱橫比 > 1、明顯 hypoechogenic、extrathyroidal extension。Benign: spongiform、pure cystic、eggshell calcification、wider-than-tall。
甲狀腺癌類型: PTC 80% (淋巴轉移、RAI-avid、預後極佳) / FTC 10-15% (血行轉移) / Hürthle cell (RAI 攝取差) / MTC 5-10% (Calcitonin marker、RAI 無效) / Anaplastic 1-2% (極差)
113 年 Q116 — 自體免疫甲狀腺疾病 (AITD) 抗體檢查
題幹: 下列抗體是診斷自體免疫甲狀腺疾病(AITD)之最常用之檢查?
選項: - A. 甲狀腺過氧化酶抗體+抗核抗體(TPO Ab+ ANA)。 - B. 甲狀腺球蛋白抗體+DNA抗體(TgAb +anti-DSDNA)。 - C. 甲狀腺球蛋白抗體Tg Ab+ 甲狀腺過氧化酶抗體TPO Ab。 - D. 甲促素接受器抗體(TSHR Ab)+TPO Ab。 - E. TSHR Ab+抗RNP抗體。
官方答案: (C)
臨床判讀: AITD (Autoimmune Thyroid Disease) 診斷抗體。
主要抗體:
| 抗體 | Graves’ | Hashimoto’s | 解讀 |
|---|---|---|---|
| TRAb / TSI | +++ (90-100%) | rare | Graves’ 特異 |
| anti-TPO | + (60-80%) | +++ (90-100%, > 1000) | Hashimoto’s 高敏 + 特異 |
| anti-Tg | + (40-50%) | + (50-70%) | DTC 追蹤 Tg 時要同測 |
選項分析: - (A) TPO + ANA — ANA 是 SLE 抗體，無關 - (B) TgAb + anti-DSDNA — anti-DSDNA 是 SLE - (C) ✓ TgAb + TPO Ab — AITD 最常用篩檢 - (D-E) ✗ 其他無關抗體
官方答案 (C)
重點觀念: AITD 抗體實戰 — 疑 Graves’ 測 TRAb；疑 Hashimoto’s 測 anti-TPO；DTC 追蹤測 Tg + anti-Tg；新生兒 Graves’ 預測測母 TRAb (孕 18-24 週)。
2.6 114 年 (4 題)
114 年 Q97 — TSH 抑制因子 (Insulin 不抑制)
題幹: 下列因子可以抑制腦垂體促甲狀腺細胞(thyrotrope) 分泌甲狀腺刺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)，哪一項除外?
選項: - A. 胰島素(Insulin)。 - B. 多巴胺(Dopamine)。 - C. 體抑素(Somatostatin)。 - D. 類固醇(Glucocorticoids)。 - E. 三碘甲狀腺素(Triiodothyronine, T3)。
官方答案: (A)
臨床判讀: 此題考 腦垂體 thyrotrope (TSH-secreting cell) 分泌 TSH 的調控 — 哪一項不抑制 TSH。
TSH 分泌調控生理學:
| 因子 | 對 TSH 影響 | 機轉 |
|---|---|---|
| TRH (hypothalamus) | ↑ (主要刺激) | TRH-R (Gq → IP3/DAG) on thyrotrope |
| T3 / T4 | ↓ (主要 negative feedback) | T3 → TR-β at pit thyrotrope → TSHβ gene 抑制 |
| Dopamine | ↓ | D2-R (Gi) on thyrotrope → ↓ cAMP → TSH ↓；ICU dopamine 是常見藥物因素 |
| Somatostatin / Octreotide | ↓ | SSTR (Gi) → cAMP ↓；用於 TSHoma 治療 |
| Glucocorticoid | ↓ | 抑制 TRH 分泌 + 直接抑制 thyrotrope；急性 stress、外源 GC、Cushing’s |
| Estrogen | 中性 (TBG ↑ → total T4 ↑ but free 不變) | TBG synthesis ↑ |
| Lithium | 變異 (可能 ↑ 因 thyroid 受抑) | Goiter, hypothyroid |
| Amiodarone | 變異 (含 39% 碘 → 可導致 hyper or hypo) | iodine load + drug effect |
| Insulin / Glucose | 中性 ✗ | Insulin 對 thyroid axis 無直接抑制作用 |
選項分析: - (A) ✓ Insulin → 不抑制 TSH：正確答案 — insulin 沒有 thyrotrope 的 receptor，對 TSH 分泌無直接影響。間接：餐後血糖上升 → insulin ↑ 不影響 TSH；長期高 insulin (IR) 可能透過 leptin / metabolic rate 微弱影響但不直接抑制。 - (B) ✗ Dopamine → 抑制：經由 D2 receptor (Gi-coupled) → cAMP ↓ → TSH 分泌 ↓。ICU 用 dopamine 是常見「假 NTI」原因（要警覺）。 - (C) ✗ Somatostatin → 抑制：經 SSTR-2/5 (Gi) → cAMP ↓。Octreotide / lanreotide 是 TSHoma 治療藥。 - (D) ✗ Glucocorticoid → 抑制：兩個層次：(1) hypothalamus TRH ↓；(2) thyrotrope 直接抑制。Cushing’s syndrome 病人常 mild central hypothyroid pattern (TSH 低-正常、T4 低-正常)。 - (E) ✗ T3 → 抑制：經典 negative feedback。T4 在 thyrotrope 內被 D2 轉成 T3 → 結合 TR-β → 抑制 TSH-β 基因轉錄。Levothyroxine 過量 → TSH 抑制 → 醫源性 hyperthyroid。
官方答案 (A)
重點觀念:
TSH 分泌的「2 上 + 4 下」: - 促 TSH (上): TRH、夜間 (circadian peak 22:00-04:00) - 抑 TSH (下): 1. T3/T4 (negative feedback) — 生理性 2. Dopamine — D2 agonist 3. Somatostatin / Octreotide — SSTR 4. Glucocorticoid — 急性 stress、外源、Cushing’s
臨床雷區: - ICU 病人 TSH 低：要思考 (1) NTI (sick euthyroid)、(2) Dopamine drip、(3) Steroid、(4) 真 central hypothyroidism；不要直接補 T4 - TSHoma 治療：手術切除 ± somatostatin analog (octreotide LAR, lanreotide) - Levothyroxine over-replacement (TSH < 0.1)：心房顫動風險 ↑、骨流失，老年人尤要注意
罕見原因 TSH 不被抑制 (TSH 正常或高 + fT4 高): 1. TSHoma (TSH-secreting pituitary adenoma) — α-subunit/TSH ratio > 1 2. RTH (Resistance to Thyroid Hormone, Refetoff syndrome) — THRB mutation 3. Assay interference (heterophile Ab, biotin)
114 年 Q98 — 甲狀腺機能亢進綜合 — TPP、TAO、AF、TSI
題幹: 下列哪一項描述最正確?
選項: - A. 甲狀腺功能亢進合併低血鉀週期性無力症(Hypokalemic periodic paralysis)最常見於西方中年女性。 - B. 甲狀腺功能亢進、低下或正常的人都可能有甲狀腺相關眼病變(thyroid-associatedophthalmopathy)。 - C. 甲狀腺功能亢進病人最常見的心血管疾病表徵是心房顫動(atrial fibrillation)。 - D. 葛雷夫氏症(Graves’ disease)患者的thyroid-stimulating immunoglobulins (TSIs)濃度與甲狀腺荷爾蒙濃度直接相關。 - E. 葛雷夫氏症(Graves’ disease)患者中約 30%、20%、10% 會合併眼病變(ophthalmopathy)、皮膚病變(dermopathy)、指端粗厚(acropachy)。
官方答案: (B)
臨床判讀: 甲狀腺機能亢進多面向描述。
選項分析: - (A) ✗ 「TPP 最常見於西方中年女性」：錯誤 — TPP 在亞洲男性 (20-40 歲) 最常見 (Asian male:western 1:18 vs 1:200) - (B) ✓ 「甲亢/低/正常都可能有 TAO」：正確 — TAO 5-10% 可在 euthyroid (Euthyroid Graves’) - (C) ✗ 「最常見 CV 表現是 AF」：錯誤 — 最常見是 sinus tachycardia；AF 是嚴重型 (10-20%, 老年更高) - (D) ✗ 「TSI 與 thyroid hormone level linear」：不一定 linear - (E) ✗ Graves’ 30/20/10% 數字錯誤 (實際 ophthalmopathy ~50%, dermopathy 1-4%, acropachy < 1%)
官方答案 (B)
重點觀念:
Graves’ 三重: (1) Hyperthyroidism (100%), (2) Ophthalmopathy / TAO (~50%), (3) Pretibial myxedema (1-4%), (4) Acropachy (極罕)
TPP (Thyrotoxic Periodic Paralysis): - 亞洲男性多見 (10-30 倍) - 急性 K shift (intracellular) → severe hypoK + paralysis - 誘因: 高碳水飲食、酒精、運動後休息 - 治療: oral KCl + propranolol (non-selective β-blocker, 阻 Na/K-ATPase ↑)
TAO 治療階梯 (2024 EUGOGO): (1) 戒煙 (single most important); (2) 控甲狀腺; (3) Selenium 200 μg/d mild; (4) Active moderate-severe: IV methylprednisolone pulse + teprotumumab (IGF-1R Ab, FDA 2020); (5) Sight-threatening: orbital decompression
Hyperthyroid CV: sinus tachy (90% — 最常); AF (10-20%, 控甲狀腺後 50% sinus rhythm 恢復); high-output HF
114 年 Q99 — 甲狀腺疾病 general — 碘、SCH、亞急性、Hashimoto
題幹: 有關甲狀腺疾病的描述，下列哪一項最正確?
選項: - A. 碘過量、碘缺乏、amiodarone、lithium等都可能造成甲狀腺功能低下。亞臨床性甲狀腺低能症(subclinical hypothyroidism)的懷孕婦女不建議給予甲狀腺素治療。 - B. 一位50歲男性被診斷有急性甲狀腺炎(acute thyroiditis)，除了使用抗生素治療，應於急性期趁早做吞鋇劑顯影、喉頭鏡或電腦斷層等檢查以找出是否有梨狀竇瘻管 (pyriform sinus fistula)。 - C. 甲狀腺分化癌經手術全切除後，應依據其癌症分期(cancer staging)考慮放射性碘治療。T1N0M0的病人給予放射性碘治療，並不會影響再發率(recurrence rate)或存活率(survival rate)。 - D. 亞急性甲狀腺炎 (subacute thyroiditis)好發於30-50歲之男性。病程中可以先看到甲狀腺素(thyroxine,T4)上升，甲狀腺刺激素(thyroid stimulating hormone, TSH) 下降，此時放射性碘之攝取（radioactive iodine uptake）通常會減少或消失。 - E. 橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis) 屬自體免疫性甲狀腺疾病，應鼓勵病人多攝取碘，考慮甲狀腺過氧化酶抗體(antithyroid peroxidase antibody）之高低給予適量之類固醇，並定期追蹤其甲狀腺功能，若甲狀腺功能低下，應給予甲狀腺素治療。
官方答案: (C)
臨床判讀: 甲狀腺疾病綜合描述。
選項分析: - (A) ✗ 「碘過量、碘缺乏、amiodarone、lithium 都可造成甲低；亞臨床甲低懷孕婦女不建議治療」：第二句錯誤 — 懷孕 + SCH 應治療 - (B) ✗ 「急性甲狀腺炎 + 趁早做 PSF 檢查」：時序需 acute 控制後 - (C) ✓ 「DTC 術後依分期 RAI；T1N0M0 給 RAI 不影響 recurrence/survival」：正確 (ATA 2015 — low-risk 不需 RAI) - (D) ✗ 「亞急性甲狀腺炎好發 30-50 歲男性」：錯誤 — 女性多 4:1 - (E) ✗ 「Hashimoto’s 多攝取碘」：錯誤 — Hashimoto’s 不應 supplement 碘
官方答案 (C)
重點觀念:
Drug-induced thyroid dysfunction: - Amiodarone (含 39% 碘): hypo (Type 1, iodine-induced) 或 hyper (Type 2, destructive) - Lithium: 抑制 hormone release → goiter + hypo (10-20%) - TKI (sunitinib): hypo - Immune Checkpoint Inhibitors: thyroiditis 10-20%
ATA 2015 DTC RAI Indication: Low-risk (T1N0M0) 不需 RAI; Intermediate 個別化; High-risk 給
Pyriform sinus fistula (PSF): 兒童反覆左側 acute suppurative thyroiditis 經典；治療 acute 控制後 → fistulectomy
114 年 Q138 — Tumor markers — Calcitonin for MTC
題幹: 只有某些癌症可以抽血檢測某些特定物質來偵測腫瘤的存在或負荷量(loads)，稱之為「腫瘤標記」(tumor markers)。下列何者屬於甲狀腺髓質癌(Medullary cancer of the thyroid)特定的「腫瘤標記」?
選項: - A. Catecholamines。 - B. Human chorionic gonadotropin。 - C. Neuron-specific enolase。 - D. Calcitonin。 - E. Monoclonal immunoglobulin。
官方答案: (D)
臨床判讀: 此題考 甲狀腺髓質癌 (Medullary Thyroid Carcinoma, MTC) 的特定 tumor marker。
MTC 簡介: - 來源：parafollicular C 細胞 (神經外胚層 neural crest origin，與 follicular cell 來源不同) - 功能：C 細胞分泌 calcitonin（降血鈣作用，但生理上重要性其實有限） - 分類： - Sporadic (75%)：成人多見，多單側 - Hereditary (25%)：MEN 2A、MEN 2B、Familial MTC — RET proto-oncogene mutation (10q11)，AD inheritance - 行為：較 PTC/FTC aggressive，早期 LN 轉移 (60-80% at dx)，遠端轉移肝/肺/骨
選項分析: - (A) ✗ Catecholamines (epinephrine, norepinephrine, metanephrines)：是 嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma) 的 tumor marker。但注意 — MEN 2A/2B 患者也會合併 pheo，所以 MTC 患者手術前必查 catecholamines 排除同步 pheo。 - (B) ✗ hCG (Human Chorionic Gonadotropin)：生殖腺瘤 (testicular germ cell tumors, choriocarcinoma, gestational trophoblastic disease) 的 marker；偶見其他癌 ectopic 分泌。 - (C) ✗ NSE (Neuron-Specific Enolase)：SCLC、neuroblastoma、carcinoid、其他 NET 的 marker；MTC 雖是 neuroendocrine 起源但 NSE 不是 specific marker。 - (D) ✓ Calcitonin：MTC 特定 tumor marker。 - 基礎血清 calcitonin > 100 pg/mL → 高度懷疑 MTC - Stimulated calcitonin (pentagastrin or calcium infusion) — 篩檢 RET+ 高風險者，敏感性高 - 也可加測 CEA 作為輔助 marker（MTC 可分泌 CEA，特別是 dedifferentiation 時 CEA ↑↑ 比 calcitonin 更明顯，提示 worse prognosis） - (E) ✗ Monoclonal immunoglobulin (M-protein)：多發性骨髓瘤 (Multiple myeloma) 或 MGUS 的 marker；與 MTC 無關。
官方答案 (D)
重點觀念:
甲狀腺癌 4 大類別 + tumor marker:
| 類型 | 來源細胞 | 比例 | Tumor Marker | 特殊治療 |
|---|---|---|---|---|
| Papillary (PTC) | follicular cell | 80% | Thyroglobulin (Tg) + anti-Tg Ab | RAI (碘攝取) + TSH suppression |
| Follicular (FTC) | follicular cell | 10-15% | Tg + anti-Tg | RAI + TSH suppression |
| Hürthle cell | follicular cell variant | 3-5% | Tg (但 RAI 攝取差) | Surgery 為主 |
| Medullary (MTC) | parafollicular C cell | 5-10% | Calcitonin + CEA | RAI 無效；surgery + RET-TKI (vandetanib, cabozantinib, selpercatinib 2020 selective RET inhibitor) |
| Anaplastic (ATC) | undifferentiated | 1-2% | 無特異；LDH ↑ | 預後差；BRAF+ → dabrafenib + trametinib |
| Lymphoma (primary thyroid) | lymphocyte | rare | LDH, β2-MG | Chemo + radiation |
MTC 處理 must-do: 1. 新診斷 MTC → 必檢 RET mutation (germline) — 即使 sporadic 表現也約 5-10% 是 hereditary 2. 手術前必排除 pheochromocytoma (24-hr urine metanephrines / plasma free metanephrines) — MEN 2A/2B 高機率合併 pheo，先治 pheo 才能安全 thyroidectomy（避免 hypertensive crisis） 3. 同時測 PTH + Ca — MEN 2A 約 20% 合併 PHPT 4. 影像: neck US + chest CT + 肝 MRI/CT (常 met 部位) 5. 手術: total thyroidectomy + central neck dissection (level VI) ± lateral neck dissection 6. 術後: calcitonin + CEA 追蹤；若 calcitonin > 150 pg/mL 仍 ↑ → 有殘留/復發病灶
RET-targeted therapy (2020 update): - Selpercatinib (Retevmo) — RET-selective TKI，FDA approval 2020 for RET-mutant MTC - Pralsetinib (Gavreto) — 2020 approval - Vandetanib, Cabozantinib — 較舊 multi-kinase inhibitors
MEN 2 syndromes:
| 亞型 | RET codon | MTC | Pheo | PHPT | 其他 |
|---|---|---|---|---|---|
| MEN 2A | 634 (C634R 最常) | 100% | 50% | 20% | Hirschsprung’s, lichen planus amyloidosis |
| MEN 2B | 918 (M918T) | 100% (early, aggressive) | 50% | rare | Marfanoid + 黏膜 neuromas + intestinal ganglioneuromas |
| FMTC | 多種 | 100% | 0% | 0% | Familial MTC only |
預防性 thyroidectomy: - MEN 2B (codon 918)：嬰兒期 (< 1 歲) 切除 — 因 MTC 極早發 - MEN 2A high-risk codon (634)：5 歲前切除 - MEN 2A intermediate codon (e.g., 609, 611, 618, 620)：依 calcitonin 監測，多 5-10 歲前切除