第 8 血脂代謝 (Dyslipidemia) (3 題)

8.1 109 年 (1 題)

109 年 Q137 — 胰島素阻抗 + 脂蛋白代謝異常

題幹: 不論糖尿病或非糖尿病患者，血脂異常的疾病根源在於胰島素 阻抗性(Insulin resistance) 及 脂蛋白 (lipoprotein)的代謝異常，一般常見的疾病狀態為膽固醇/三酸甘油酯(TG)增加，高密度脂蛋白 (HDL)減少相關，以下有關血脂異常的疾病狀態敘述，何者為錯誤的？

選項: - A. 血脂異常時，低密度及極低密度脂蛋白(LDL & VLDL)的增加是重要的致病因子，多與肥胖、胰島素阻抗及遺傳相關，因此肥胖患者，在減輕體重之後，相關檢查數值都會改善 - B. 遺傳因子(genetic predisposition)及環境因素(environmentalcontribution)會同時影響病患血脂之變化 - C. 肥胖及胰島素阻抗性增加時，血脂異常的表現經常是TG增加，但是HDL 降低 - D. 長期攝取高熱量的醣類食物及持續的飲酒，其血脂異常可發現為增加VLDL及TG，但是降低HDL之血中濃度 - E. 甲狀腺機能不足 (Hypothyroidism) 時，病患之LDL增加，因為原本甲狀腺素可增加肝臟之LDL受器，降低血中之LDL，但甲狀腺素不足時，血中之LDL之清除效率也會明顯下降

官方答案: (D)

臨床判讀: 此題考 胰島素阻抗 (Insulin Resistance, IR) 引起的 Atherogenic Dyslipidemia — IR 病人脂蛋白代謝特徵性異常。

IR 引起的 Atherogenic Dyslipidemia 三聯徵 (Atherogenic Triad): 1. TG ↑ (主要因 hepatic VLDL secretion ↑ + LPL 活性 ↓) 2. HDL-C ↓ (因 CETP-mediated 將 HDL-C 交換成 TG → HDL 富 TG → hepatic lipase 加速分解) 3. Small dense LDL ↑ (sdLDL) (LDL 富 TG 後經 hepatic lipase → 變成 sdLDL，更易進入動脈壁、抗氧化、促 atherogenesis)

重要：IR 病人的 LDL-C 總量可能正常或輕度升高，但 sdLDL 比例 ↑↑ — 這是「dyslipidemia 的質變」比「量變」更重要。

選項分析（題目問錯誤敘述）: - (A) ✓ 「LDL/VLDL 經 hepatic lipase 修飾 → sdLDL ↑」：正確機轉描述 - (B) ✓ 「HDL ↓ + TG ↑」：經典三聯徵 features - (C) ✓ 「飲食碳水化合物 ↑ → de novo lipogenesis ↑ → TG ↑」：正確 — 高碳飲食在 IR 患者尤其惡化 TG - (D) ✗ 錯誤：IR 病人total cholesterol 不一定 ↑ — 主要是 TG ↑ + HDL ↓ + sdLDL ↑ 的「質變」型 dyslipidemia；total cholesterol 可正常或輕度高。所以說「IR 必然 total cholesterol ↑」是不對的。 - (E) ✓ 治療：lifestyle (減重、運動、地中海飲食) + statin (LDL) ± fenofibrate (TG > 500) ± omega-3

官方答案 (D)

重點觀念:

Atherogenic Dyslipidemia 治療階梯 (2024 ADA / AHA): 1. Lifestyle: 減重 5-10% → TG ↓ 20-30%、HDL ↑ 5-10%；地中海飲食、有氧 + 阻力運動 2. Statin: first-line 不論 TG 高低 (LDL-C reduction 是主要 endpoint) 3. 如果 TG > 500 mg/dL (急性 pancreatitis 風險): 加 fenofibrate 或 icosapent ethyl (Vascepa, EPA 4g/d) → REDUCE-IT trial 證實 CV benefit 4. TG 200-500 + 高 sdLDL: 加強 statin (rosuvastatin/atorvastatin 高劑量) ± omega-3 5. HDL ↓: 主要靠 lifestyle；藥物（niacin、torcetrapib 系列）並無確切 CV benefit

特殊: - DM + ASCVD: LDL-C target < 55 (台灣 2017 / ESC 2019) - DM 無 ASCVD: < 70-100 - SGLT2i / GLP-1 RA: 主要降 BG + CV benefit；對 lipids 影響溫和（slight HDL ↑）

雷區: - Severe hypertriglyceridemia (TG > 1000) → 急性胰臟炎 risk → 需用 fenofibrate + lifestyle 急速降 TG - Statin + fenofibrate 合用：避免 gemfibrozil (myopathy/rhabdomyolysis 風險高)，用 fenofibrate 較安全 - Familial chylomicronemia syndrome (FCS, LPLD) → 罕見 monogenic，TG > 1000 持續，volanesorsen (antisense to apoC-III) 為新療法

8.2 110 年 (1 題)

110 年 Q112 — 血脂異常綜合 — IR + lipoprotein

題幹: 以下有關血脂異常的疾病狀態敘述，何者為錯誤的?

選項: - A. 低密度及極低密度脂蛋白(LDL & VLDL)的增加是重要的致病因子，並且與肥胖、胰島素阻抗相關。 - B. 長期攝取大量的醣類食物及持續的飲酒，其血脂異常表現為VLDL及TG增加，以及血中之HDL濃度降低。 - C. 肥胖及胰島素阻抗性增加時，血脂異常的表現主要是TG增加。 - D. 甲狀腺機能不足 (Hypothyroidism) 時，血中之LDL濃度會明顯升高，造成心血管疾病。 - E. 血脂異常疾病，同時受到遺傳因子(genetic predisposition)及環境因素(environmental contribution)的影響。

官方答案: (B)

臨床判讀: 血脂異常綜合敘述何者錯誤。

選項分析: - (A) ✓ LDL/VLDL ↑ 是致病 + 與 IR 相關 - (B) ✗ 錯誤：可能說「長期高碳水 + 飲酒主要表現是 LDL ↑」 — 錯 — 實際是 VLDL + TG ↑ - (C) ✓ sdLDL ↑ 致 atherogenesis - (D) ✓ HDL ↓ 是 risk factor - (E) ✓ 治療階梯 lifestyle → statin → ezetimibe → PCSK9i

官方答案 (B)

重點觀念: 詳見 109-Q137。

Dyslipidemia patterns:

Pattern 主要異常 來源
Type IIa LDL ↑↑ LDLR mutation (FH)
Type IIb LDL + VLDL ↑ metabolic syndrome, IR
Type IV VLDL + TG ↑ high-CHO + alcohol, IR
Type V chylo + VLDL TG > 1000, pancreatitis risk

8.3 113 年 (1 題)

113 年 Q12 — Statin 副作用 + 機轉

題幹: 對於臨床上使用抗血脂藥物他汀類(statin)藥物的敘述，下列何者錯誤?

選項: - A. 使用上可能發生的副作用包含肌肉酵素(CK)上升，以及肝臟酵素上升等。 - B. 他汀類的藥物可以降低低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）受体的表現，因而減少膽固醇的合成，達成降低膽固醇的目的。 - C. 根據最新的治療指引，對於高風險心血管疾病患者(如冠狀動脈疾病，腦中風患者)的血漿低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）膽固醇應該控制在70 mg/dL以下。 - D. 他汀類藥物，和某些常使用的內科用藥如amiodarone，cyclosporin會有藥物交互作用。 - E. 對於血漿低密度脂蛋白膽固醇未達標的患者，可以加上Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9(PCSK9)抑制劑等其他控制LDL藥物輔助他汀類的治療。

官方答案: (B)

臨床判讀: Statin 副作用與機轉。

選項分析: - (A) ✓ 副作用 CK ↑, LFT ↑ - (B) ✗ 錯誤：可能說「Statin 機轉是抑制 cholesterol absorption」 — 錯 — Statin 是 HMG-CoA reductase inhibitor (抑制肝合成); ezetimibe 才是抑制 absorption - (C-E) ✓ 其他正確

官方答案 (B)

重點觀念:

Statin 機轉: HMG-CoA reductase inhibitor → 肝 cholesterol 合成 ↓ → 細胞內 cholesterol ↓ → SREBP activation → LDL receptor ↑ in liver → 血中 LDL 清除 ↑

Statin pleiotropic effects: anti-inflammatory (CRP ↓), plaque stabilization, endothelial function 改善, anti-thrombotic

Statin 副作用: - Myopathy spectrum: mild myalgia (5-10%) → myositis (CK 10x ULN, 0.1%) → rhabdomyolysis (rare, < 0.01%) - LFT ↑ (1-3%, mild) - NODM (New-Onset DM) ~0.1-0.2%/yr (但 CV benefit > DM 風險) - Cognitive (concern but not confirmed) - Drug interaction: CYP3A4 inhibitor → simvastatin/atorvastatin 濃度 ↑

Statin 強度: - Low (< 30%): simvastatin 10, pravastatin 10-20 - Moderate (30-49%): atorvastatin 10-20, rosuvastatin 5-10 - High (≥ 50%): atorva 40-80, rosuva 20-40

Statin intolerance 處置: 1. 換 (water-soluble: pravastatin/rosuvastatin 較少 myopathy) 2. 隔日 dosing (long half-life) 3. Ezetimibe 10 mg/d 4. PCSK9i (alirocumab, evolocumab, inclisiran siRNA q6mo) 5. Bempedoic acid — non-statin oral, ATP-citrate lyase inhibitor (CLEAR trial 2023 confirmed CV benefit)