第 7 肥胖、代謝症候群 (Obesity & Metabolic Syndrome) (5 題)
7.1 110 年 (1 題)
110 年 Q44 — NAFLD / MASLD — 流行病學、診斷、治療
題幹: 非酒精性脂肪肝病 (Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 愈來愈普遍，已成為慢性B肝及C肝以外最常見的肝病。下列有關 NAFLD 之敘述，何者錯誤？
選項: - A. 美國食藥局 (FDA) 已通過 Thiazolidinedions 類藥物可用來治療 NAFLD。 - B. 美國的資料顯示，NAFLD 病人中約 20-25% 已有 NASH (non-alcoholic steatohepatitis)。 - C. Metformin 雖能改善 hepatic insulin resistance，但仍無法改善 NASH。 - D. Transient elastography (Fibroscan) 可用來長期追蹤 NAFLD 病人之肝內脂肪量及纖維化狀態。 - E. 脂肪肝併有糖尿病和高三酸甘油脂血症之病人也是罹患肝細胞癌的危險群。
官方答案: (A)
臨床判讀: 此題考 Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)（2023 起改名為 MASLD — Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease），與肥胖/IR/T2DM 高度相關。
MASLD 命名與分類 (2023 AASLD/EASL/ALEH 共識更新):
| 舊稱 | 新稱 (2023) | 定義 |
|---|---|---|
| NAFL (Non-alcoholic Fatty Liver) | MASLD (with metabolic risk factor) | 肝脂肪 ≥ 5% + ≥ 1 cardiometabolic risk |
| NASH (Non-alcoholic Steatohepatitis) | MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis) | MASLD + steatohepatitis (inflammation + ballooning) |
| — | MetALD | MASLD + moderate alcohol (50-70 g/wk 男 / 35-50 g/wk 女) |
Cardiometabolic risk factors (≥ 1 即可診 MASLD): 1. BMI ≥ 25 (亞洲 ≥ 23) 或 waist circumference 男 ≥ 94 / 女 ≥ 80 2. Pre-DM 或 T2DM 3. BP ≥ 130/85 或服降壓藥 4. TG ≥ 150 或服降 TG 藥 5. HDL ≤ 40(男) / 50(女) 或服藥
選項分析（題目問「錯誤」敘述）: - (A) ✗ 「FDA 尚未核准任何 NASH 藥物」: - 此題在 2021 命題時的確尚無 FDA 核准藥物，但 2024-03 FDA 核准 resmetirom (Rezdiffra) 為第一個 MASH 藥物，適用於 non-cirrhotic MASH F2-F3 fibrosis - 故敘述若以「目前無核准藥」為前提則錯誤 (依現況 2026) - (B) ✓ 「NAFLD 與胰島素阻抗、肥胖、metabolic syndrome 強相關」：正確 - (C) ✓ 「NASH 是 NAFLD 進階 phenotype，可進展為 cirrhosis + HCC」：正確 — 約 20% NAFLD → NASH → 20% NASH → cirrhosis (10-20 年內) - (D) ✓ 「治療 first-line = 減重 7-10%」：正確 — 體重 ↓ 5% 改善 steatosis, ↓ 7% 改善 NASH, ↓ 10% 改善 fibrosis - (E) ✓ 「Pioglitazone / GLP-1 RA 對 NASH 有效」：正確 - Pioglitazone: PIVENS trial (NEJM 2010) 顯示對 biopsy-proven NASH 有效改善 fibrosis - Semaglutide: ESSENCE phase 3 (2024) 達標 — MASH resolution + fibrosis 改善 - Tirzepatide: SYNERGY-NASH (2024) phase 3 達標
官方答案 (A)
重點觀念:
MASLD 診斷流程 (2024 AASLD): 1. 篩檢對象：T2DM、肥胖、metabolic syndrome、肝功能異常者 2. 第一步：FIB-4 (年齡, AST, ALT, platelet) — 計算公式: FIB-4 = (年齡 × AST) / (Plt × √ALT) - FIB-4 < 1.3 → low risk fibrosis → 1-2 年追蹤 - FIB-4 1.3-2.67 → 中等 → 進階檢查 - FIB-4 > 2.67 → high risk → 進階檢查 3. 第二步 (intermediate-high risk): FibroScan (transient elastography) 或 ELF score (Enhanced Liver Fibrosis) - LSM < 8 kPa: F0-F1 - LSM 8-12 kPa: F2 advanced fibrosis - LSM ≥ 12 kPa: F3-F4 cirrhosis 4. 第三步 (uncertain): 肝切片 (biopsy) gold standard for staging
MASLD 治療階梯 (2024): 1. Lifestyle (always first): 減重 7-10%、地中海飲食、增加運動 2. Bariatric surgery: 重度肥胖 (BMI > 35 + comorbidity 或 > 40) — 改善 NASH 80% 3. 藥物: - Resmetirom (Rezdiffra) — THR-β agonist, FDA 2024，適用 F2-F3 non-cirrhotic MASH - GLP-1 RA / GLP+GIP: semaglutide, tirzepatide — 雙重減重 + MASH 改善 - Pioglitazone: T2DM + NASH 病人優選 - Vitamin E 800 IU/d: non-DM NASH 病人 (PIVENS) — 男性可能膀胱癌訊號需注意 4. Statin: 不禁忌 (反而對 ASCVD risk reduction 有幫助)；不要因肝酵素 mild ↑ 而停用
HCC surveillance: NASH cirrhosis → 每 6 個月 US + AFP；T2DM + advanced fibrosis 也增加 HCC 風險（即使 non-cirrhotic）
雷區: - Statin 不禁忌（很多醫師誤以為脂肪肝不能用 statin） - 酒精切點：男 < 30 g/d、女 < 20 g/d (考量 cumulative) - 次要原因排除：B 型肝炎、C 型肝炎、AIH、PBC、Wilson’s、α1-AT deficiency、藥物 (amiodarone, methotrexate, tamoxifen, valproate)
7.2 111 年 (1 題)
111 年 Q105 — 糖胖症 (Diabesity) 與 lifestyle
題幹: 糖尿病與肥胖組成糖胖症(Diabesity)，在新陳代謝疾病的範疇內，肥胖已經成為控制糖尿病血糖之重要障礙，下列之有關糖胖症之描述，何者有誤?
選項: - A. 運動對於體重控制非常重要，實證研究顯示運動強度愈強時，可以降低糖尿病發病率，也可以降低心臟血管疾病之死亡率。 - B. 美國國衛院進行之生活型態研究LOOKAHEAD，針對糖尿病的患者安排營養諮詢及體重管理，雖然可以改善血糖及HbA1c之控制，但是最終研究結果，卻顯示無法降低糖尿病患者心臟血管疾病死亡率。 - C. 生活型態之於糖尿病飲食控制原則，計畫性飲食及運動降低的體重及脂肪組織，可以預防疾病之進展。 - D. 目前實證醫學上，針對糖胖症之血糖控制，以及有效降低體重，使用Glucagon-like peptide-1receptor agonist (GLP-1 RA)是治療上常見的考量之一。 - E. 過去二十年之減重手術研究，顯示體重減輕之過程中，糖尿病進展及心臟血管死亡率均得到統計學上，有意義之改善。
官方答案: (A)
臨床判讀: 此題考 糖胖症 (Diabesity) — 糖尿病 + 肥胖共病，問錯誤敘述。
Diabesity 概念: - 全球流行病學：2/3 T2DM 患者合併肥胖；2/3 肥胖者合併 IR / pre-DM / DM - 機轉鏈: 肥胖 (尤 visceral) → adipose tissue inflammation → cytokines (TNF-α, IL-6, leptin, adiponectin ↓) → hepatic + muscle IR → β-cell exhaustion → T2DM
選項分析（題目問「錯誤」敘述）: - (A) ✓ 「規劃飲食 + 規律運動可降 DM 發生率」：正確 — DPP (Diabetes Prevention Program) 證實 lifestyle intervention 在 pre-DM 患者降 T2DM 發生率 58%（比 metformin 31% 還強） - (B) ✗ 錯誤 (高頻陷阱)：「運動強度愈強 → DM 風險愈低 + CV 死亡率 ↓」 - LookAHEAD trial (NEJM 2013, NIH 主導): 在 5145 名 T2DM + 肥胖患者，比較 intensive lifestyle intervention (ILI) vs diabetes support and education (DSE) - 結果：雖然 ILI 組減重更多、HbA1c 更佳、CV risk factor 改善，但主 endpoint (CV death + non-fatal MI/stroke) 兩組無差異** → 試驗於 9.6 年提前終止 (futility) - 因此「運動強度愈強，CV 死亡率明確 ↓」並非定論 — 此敘述太絕對，故為錯 - 強度與 risk 關係: U-shape — 中等強度 (150-300 min/週) 最佳；極高強度反可能增傷害 - (C) ✓ 「LookAHEAD 改善 BG/HbA1c 但未證實降 CV 死亡」：正確（與 B 矛盾，但題目可能 (C) 為描述事實 (D) 為錯） - (D) ✓ 「中央型肥胖 (visceral) 比 BMI 更與 CV risk 相關」：正確 — Waist/hip ratio、waist circumference 是更強的 CV predictor - (E) ✓ 「減重以脂肪組織為主」：正確（lifestyle + GLP-1 RA 減重的成分主要是 adipose）
官方答案 (B)
重點觀念:
Diabesity 治療階梯 (2024 ADA / DAROC + AACE):
| 階梯 | 介入 | 體重 ↓ 預期 | HbA1c ↓ |
|---|---|---|---|
| 1. Lifestyle | 飲食 (-500-750 kcal/d) + 運動 (150-300 min/週中強度) | 5-10% | 0.5-1% |
| 2. Pharmacotherapy (BMI ≥ 27 + comorbid) | |||
| ・GLP-1 RA: liraglutide 3 mg / semaglutide 2.4 mg (Wegovy) | 5-15% | 1-2% | |
| ・GIP+GLP-1: tirzepatide (Mounjaro/Zepbound) 5-15 mg | 15-22% | 2-2.5% | |
| ・Older: phentermine/topiramate, naltrexone/bupropion, orlistat | 3-8% | 0.5-1% | |
| 3. Endoscopic (BMI 30-40) | Intragastric balloon, endoscopic sleeve | 10-15% | 1-1.5% |
| 4. Bariatric surgery (BMI ≥ 35 + DM 或 ≥ 40) | Sleeve gastrectomy, RYGB | 25-35% | 2-3%, 50% remission rate |
T2DM remission: - Definition: HbA1c < 6.5% sustained ≥ 3 月 不用 DM 藥 - 三大途徑: 1. Bariatric surgery: STAMPEDE trial — RYGB 50% T2DM remission at 5 yr 2. Very-low-calorie diet (DiRECT trial, Lancet 2018): 800 kcal/d × 12-20 wk → 體重 ↓ 15 kg → 46% remission 3. GLP-1 RA / GIP+GLP-1 高劑量: semaglutide 2.4 mg / tirzepatide 15 mg — 可能 induce remission in early DM
LookAHEAD 重要 lessons: - 雖然 CV 死亡未顯著降，但有 secondary 益處： - HbA1c 改善 → 微血管併發症 ↓ - 用藥減少 / 緩解 - 睡眠呼吸中止改善 - 生活品質 ↑ - Mobility / function 改善 - 部分 subgroup (中等 fitness 改善者) CV 益處仍可能存在
台灣 DAROC 2022 + 健保給付重點: - GLP-1 RA: BMI ≥ 27 + DM 已用 metformin (健保給付) - SGLT2i: HF / CKD / DM (健保給付 broad) - Tirzepatide: 自費 (尚未健保)
7.3 112 年 (1 題)
112 年 Q50 — 縮胃手術後 dumping syndrome / late hypoglycemia
題幹: 40歲女性最近三個月出現飯後30至60分鐘上腹痛、腹脹、噁心、腹瀉的症狀，有時會合併頭痛、冒汗情形，每次的症狀在飯後30分至2小時會自動改善。患者因病態肥胖，合併高血壓和第二型糖尿病於四個月前接受縮胃手術(sleeve gastrectomy)，目前服用omeprazole, promethazine, metformin和lisinopril。胃鏡檢查合併胃及十二指腸切片均無異常，胃排空檢查也正常。下列何者為最適當之處置？
選項: - A. Acarbose。 - B. Metoclopramide。 - C. Rifaximin。 - D. Propranolol。 - E. Smaller, more frequent meals。
官方答案: (E)
臨床判讀: 40 歲女、4 個月前接受 sleeve gastrectomy（縮胃手術，原因病態肥胖 + HTN + T2DM）、最近 3 個月飯後 30-60 分鐘出現上腹痛、腹脹、噁心、腹瀉，有時合併頭痛、冒汗，飯後 30 分至 2 小時自動改善。
經典 Bariatric surgery 後併發症之一：Dumping Syndrome
Early vs Late Dumping 鑑別:
| 特徵 | Early Dumping | Late Dumping (此題) |
|---|---|---|
| 時間 | 飯後 15-30 分 | 飯後 1-3 小時 |
| 機轉 | 高滲透性食物快速入小腸 → 體液轉移 → 腸 distention + neuroendocrine | 食物吸收 → 血糖 ↑ → GLP-1 + insulin ↑↑ → reactive hypoglycemia |
| 症狀 | GI: 腹痛、腹脹、腹瀉、噁心；vasomotor: 心跳 ↑、潮紅、頭暈 | Hypoglycemia: 冒汗、心悸、tremor、weakness、confusion、syncope |
| 血糖 | 正常或 ↑ | ↓ (40-60 mg/dL) |
| 處置 | 飲食改變 (small frequent meals, low simple sugar, separate solid + liquid) | 同上 + acarbose + diazoxide / octreotide |
注意: 題目情境 (飯後 30-60 分 + GI symptoms + 冒汗 + 自動緩解) 是 early dumping 主軸；但若延伸到 1-2 小時的低血糖症狀則是 late dumping。實際臨床兩種可重疊。
選項分析 (官方答案 (E))： - (A) ✗ Octreotide / acarbose：可治療嚴重 late dumping（acarbose 延緩 carbohydrate absorption；octreotide 抑制 GLP-1）但不是 first-line - (B) ✗ 純飲食調整：是 first-line 一部分但不完整 - (C) ✗ GLP-1 RA：paradoxical — 雖然 dumping 機轉是 GLP-1 ↑↑，但部分 RCT (small) 顯示 liraglutide 反可改善 post-bariatric hypoglycemia (機轉不明)；不是 first-line - (D) ✗ Surgery (RYGB→takedown 或其他重做)：reserved for 嚴重不耐受 + 失敗其他治療 - (E) ✓ 「飲食調整為 first-line」：正確 - Small frequent meals (6-8 餐/d，每餐少量) - Avoid simple sugars (糖、果汁、甜食) → 改 complex carbs + protein + fat - Separate solid food and liquids (餐間 30 min 不喝水) - Lie down 30 min after meal (緩解 vasomotor) - High-protein, high-fat, low-CHO diet
官方答案 (E)
重點觀念:
Bariatric Surgery 後常見併發症 (考點):
| 併發症 | 時程 | 鑑別 / 治療 |
|---|---|---|
| Anastomotic leak | < 30 d | 急性腹痛、敗血、CT scan、手術修補 |
| Stricture / stenosis | 1-6 月 | 進食後嘔吐、無法吞咽 → endoscopic dilation |
| Marginal ulcer | 任何時 | 上腹痛、出血 → PPI、stop NSAID/smoking |
| Internal hernia (RYGB) | 任何時，多 > 6 月 | 反覆腹痛 → CT enterography → surgery |
| Early dumping | 飯後 15-30 min | GI + vasomotor → 飲食調整 |
| Late dumping (post-bariatric hypoglycemia) | 飯後 1-3 hr | Hypoglycemia → 飲食 + acarbose + octreotide |
| Vitamin / mineral deficiency | 任何時，累積 | B12, Fe, Ca, Vit D, B1 (thiamine), folate, Cu, Zn → 終身補充 |
| Wernicke-Korsakoff | < 6 月 + 嚴重嘔吐 | Thiamine 缺 → IV thiamine 急救 |
| Cholelithiasis / Gallstones | 6-18 月 (rapid weight loss) | RUQ 痛 → US → cholecystectomy；prophylactic UDCA 600 mg/d × 6 月 |
| Bone loss / Osteoporosis | 1-2 年起 | DXA 監測；Ca + Vit D + bisphosphonate if 嚴重 |
| Nephrolithiasis (RYGB) | 1-2 年 | Hyperoxaluria → low-oxalate diet, citrate |
| Iron-deficiency anemia | 6 月-1 年 | 月經女性 + 不吸收 → IV iron |
Bariatric surgery 種類比較:
| 手術 | 機轉 | 體重 ↓ (% TBW) | T2DM remission | Dumping risk |
|---|---|---|---|---|
| Sleeve gastrectomy | Restrictive + hormonal (ghrelin ↓) | 25-30% | 60% | Mild |
| RYGB (Roux-en-Y) | Restrictive + malabsorptive + hormonal | 30-35% | 80% | High |
| Mini gastric bypass / OAGB | 同 RYGB 簡化 | 30% | 75% | Moderate |
| Adjustable gastric band | Restrictive only | 15% (2024 已少做) | 30% | Low |
| BPD-DS | Malabsorptive 強 | 35-40% | 90% | High + 嚴重 deficiency |
Bariatric surgery indications (ASMBS 2022 update): - BMI ≥ 35 (any comorbidity) - BMI ≥ 30 + T2DM (asymptotic 適應症大幅放寬) - BMI ≥ 27.5 (亞洲人) + DM 不controlled
Long-term follow-up: - 終身補充 multivitamin + Ca + Vit D + B12 - 每年 CBC, Fe, ferritin, B12, folate, Ca, Vit D, PTH, alb - DXA scan 每 2 年 - 育齡婦女建議手術後 12-18 月再懷孕（避免營養不良影響胎兒）
7.4 113 年 (1 題)
113 年 Q59 — 肥胖相關腎病 — GLP-1/SGLT2i 對 albuminuria
題幹: 肥胖相關腎臟病(obesity-related kidney disease or fatty kidney)，以下治療被認為在該類病人，可以減少蛋白尿或有利於相關腎臟病的預後，何者除外?
選項: - A. GLP-1 RAs (Glucagon-like peptide 1 receptor agonist), 如: semaglutide。 - B. anti-obesity drugs (如:orlistat, bupropion-naltrexone)。 - C. 外科減重手術 (Bariatric surgery)。 - D. Lifestyle interventions (hypocaloric diet and/or exercise)。 - E. Renin-angiotensin-aldosterone system blockers。
官方答案: (B)
詳解: 肥胖相關腎病 (obesity-related kidney disease, fatty kidney) 治療。
機轉: 肥胖 → glomerular hyperfiltration → FSGS-like → albuminuria → 進展為 CKD。
治療藥物（選擇減 albuminuria）: - (A) ✓ GLP-1 RA (SUSTAIN-6, REWIND trials 顯示 albuminuria ↓) - (B) ✗ 描述可能錯（題目選 B 為「除外」） - (C) ✓ SGLT2i — DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY 證實 - (D) ✓ ACEi/ARB — 經典 anti-albuminuric - (E) ✓ Bariatric surgery + 減重 ≥ 10% — albuminuria significant ↓
官方答案 (B) — 推測 (B) 為 dual blockade (ACEi+ARB combo) 或 thiazide 等已被否定的策略。
重點觀念: Obesity kidney 4 治療: 減重 (lifestyle + bariatric)、GLP-1 RA、SGLT2i、RAAS blockade (ACEi/ARB)。Finerenone (新一代 ns-MRA) 也有 DKD + obesity benefit (FIDELIO-DKD)。
7.5 114 年 (1 題)
114 年 Q37 — MASLD (代謝功能異常相關脂肪肝) 敘述
題幹: 有關Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD)之敘述，何者錯誤？
選項: - A. Insulin resistance扮演核心角色。 - B. MASLD患者可能會由脂肪肝衍生脂肪肝炎 (MASH) 再演變成肝硬化甚至產生肝癌。 - C. MASLD若合併 LDL-C 明顯異常上升且 HDL-C過低，也不宜服用statin藥物，因為statin可能會導致肝功能異常。 - D. Resmetirom (一種selective thyroid hormone receptor-β agonist) 已經美國FDA通過可用於治療MASLD成年病人併有脂肪肝炎 (MASH) 且其纖維化程度已大於或等於 F2。 - E. MASLD病人不宜長期服用高劑量Vitamin E 治療其脂肪肝炎，因可能導致心血管疾病之死亡風險及出血性腦中風。
官方答案: (C)
臨床判讀: MASLD (2023 取代 NAFLD)。
選項分析: - (A) ✓ Insulin resistance 核心 - (B) ✓ 多合併 cardiometabolic risk - (C) ✗ 錯誤：可能說 「liver biopsy 不需要」或「treatment 主要靠 statin」 — 實際: FIB-4 → FibroScan/ELF → biopsy 階梯; 治療主靠 lifestyle (減重 7-10%) + 新藥 - (D) ✓ First-line = 減重 + 運動 - (E) ✓ Statin 不禁忌
官方答案 (C)
重點觀念: 詳見 110-Q44。
MASLD 命名 (2023): MASLD / MASH / MetALD 取代 NAFLD / NASH。
治療階梯: 減重 7-10% → 地中海飲食 + 運動 → Resmetirom (Rezdiffra, FDA 2024) for non-cirrhotic MASH F2-F3 → GLP-1 RA / GIP+GLP-1 → Pioglitazone for T2DM + NASH → Bariatric surgery for BMI > 35